保密通信

当会员希望建立或终止与地平线NJ健康的替代通信手段时,应完成这些表格。bob电竞投注

请求保密通信

要求终止机密通信

Solicitud de Comunicaciones Confidenciales

请注意取消机密通讯

Tikka Attach.

secci?n答:信息?n del miembro

secci?n b:motivo de la solicatud

SECCI吗?N C: INFORMACI吗?N交替接触

Solicitud de Comunicaciones Confidenciales

1.数量del miembro : __________________________________ 2。Fecha de nacimiento: ________________
3. Nombreel Del Suscriptor:________________________________________________________________
4. N.?De Id De Miembro de bob电竞投注Horizo​​ n NJ Health:_____________________________________________________
5.Domicilio : _____________________________________________________________________________

这是你关心的动机。这是具体的东西。
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Domicilio邮政:______________________________________________________________________
ciudad:_________________________________________tado:________ c?迪卡邮政:___________
* si no se proporciona联合国Domicilio alternativo,Hobob电竞投注rizo​​ n NJ健康保护官吗?Toda Su Condermencencia Y Deber?Ponerse en.

和私隐中心联系。

联合国吗?电话号码?fono : ___________________________ Direcci吗?是多少?nico: _________________________

拍摄?一个第一个LAS Comunicaciones Orales Con Horizo​​bob电竞投注 n NJ Health:_______________________________________
(苏拍摄?一个债务调整器Entre 4 y 10 caracteres。佩德USAR UNA COMBINACI?N de Letras Y n?Meros。
Asigne una contrase吗?一个que solo usted conozca)。

哟 , ________________________________, solicito la comunicaci ?我的信息是什么?nprivada de Horizon NJ
你的健康和你的商业环境一样?你在哪里?nalternativa o seg?n lo acordado anteriormente. Entiendo que esta
在NJ Health conmigo的地平线通讯中,我对她的独奏表示关切。bob电竞投注Tambi吗?nentiendo que esto tendr? vigencia hasta
que env?e Una oriticud por escrito para rescindirlo o Modififarlo,Y que Hobob电竞投注rizo​​ n Nj Health Procese Dicha Solicerud Por Escrito。

Firma del miembro / solicitante * ________________________________________ Fecha : ___________________
Nombre En Letra de Perrenta _____________________________________________________________
*你在哪里?我是你的朋友。我恳求你不要来找我,我恳求你不要来找我

关于文献的附加公式?什么是最重要的?npara actuar en nombre del miembro.
Licenciatario Depositiente de Blue Cross和Blue Shield协会

SOLICITUD DE COMUNICACIONES
Confidenciales.

Lea Las Instucciones en la p?gina 2蚂蚁de consternar este formulario。re deven完成托斯洛杉矶坎波科。ES Necesario.
Thinear UN Formulario Officeente Para Cada Miembro en La P?Liza,SEG?N对应。escriba toda lafiginaci?n con letra清晰,
只愿你永远安魂曲。
Para Solicitar Comunicaciones Confidenciales,完整的La Informaci?n inclinuaci?n,Firme En El Espacio Proporcionado Y Env?E El Formulario A:
bob电竞投注地平线NJ健康,签名者:HIPAA团队,美国大道1700号。Pennington, NJ 08543,传真1-609-538-1574。

EC002912C.



注意保密信息
Instucciones Generales:Todos Los Campos Son Dentigatorios A Menos Que Se EscenifiqueLoifiqueLoc。
有一个完整的公式可以建立一个可替代的交流媒介吗?n con bob电竞投注Horizon NJ Health
没有障碍,La律师Debe Cumplir Primero LOS Criterios Establecidos Por Las Scienciones Hipaa Para Ser Con Consadada Una律师
v ?丽达的机密通讯。塞西是什么样子的?nB: Motivo de la solicitud no cumple con esta norma, ser? denegada
你有什么推荐的吗?完整的HIPAA公式。

NOTA:ES NECESARIO Thinear IN Formulario Depositiente Y Documentaci?N段Cada Miembro en La Cobertura,SEG?N对应。

secci?n a.fignaci?n del miembro

esta secci?n solicita informaci?n Relacionada con el miembro para
这是地平线公司的机密信息
新泽西的健康。在起子的位置上,编号是
丽莎的名字。这里是什么?莉莎西文la persona que posee
la p ?liza de seguro的地平线bob电竞投注NJ健康。
secci?n b. motivo de la律师

我和我的律师有一定比例的信息吗?n
目前,美国国家卫生研究院已决定将其用于治疗bob电竞投注
Si la solicitud es razonable y cumple con los criterios de Una
律师de comunicaciones confidenciales v?lida seg?n lo
定义las Regulaciones HIPAA。这个公式没有约束
斯克瑞斯托斯,你知道吗?非正式的关怀?艾尔miembro
Sobre el Formulario apropiado que debe完成。
Secci吗?nC. Informaci?n alternativa de contacto

La informaci吗?nbrindada proporcionar? a Horizon NJ Health
联合国传播媒介替代方案?N con el miembro。户田拓夫拉
你的目的是什么?direci是什么意思?n
Alternativa Indemada en En El Formulario。La Occessencia Ser?
重新开始吗?nalternativa proporcionada; sin embargo,
La Occessencia Continuar?Siendo Dirigida Al Descriptor。
si no se proporciona ninguna direcci?n o no se puede
Proporcionar,La Oficina de Privacidad de Horizo​​ n Bcbsnj Frefibir?
la correspondencia。他们和奥菲西纳有联系
隐私是可以恢复的。请与我联系
La Oficina de Privacidad Por Correo:隐私办公室PP-16C地平线
BCBSNJ,PO Box 420,Newark,NJ 07101-9968;o por tel?fono
Llamando Al 1-973-466-5781。
se solicita a los miembros que proporcionen una asbase?a
Para Permicir Que bob电竞投注Horizo​​ n NJ Health Ruckle El Acceso A Su
informaci吗?nprivada. Esta contrase?a ser? solicitada por la
在检验过程中最糟糕的情况。

Env吗?这个公式是什么?护士:

bob电竞投注
ATTN:HIPAA团队
1700美国Blvd.
彭宁顿,新泽西州08543

传真a:

1-609-538-1574



不要有任何歧视?n

bob电竞投注Horizo​​ n NJ Health Cumple Con Todas Las Leyes Federales Vigentes Sobre Los Derechos Chine Y No Sclimina Sobre La Base de La Raza,
是什么颜色,g?nero, la nacionalidad, la edad, las discapacidades, el embarazo, la identidad de g?nero, el sexo, la orientaci?n
你的性取向是什么?ndel plan, incluidas las decisiones relativas a la inscripci?n y los beneficios.

bob电竞投注Horizo​​ n NJ Health Proporciona Ayuda Y Servicios Sin Costo A LAS Personas Con Discapaciddes Para Que Se Comuniquenen de Manera
你今天有空吗?你想要什么?e informaci吗?nescrita en otros idiomas.

C ?我想和公司联系
缩写吗?请问1-800-682-9090 (TTY 711)在哪里?mero电话?这就是为什么
Reverso de su tarjeta de id de miembro si necesita la Ayuda Y Los Servicios Sin Costo Mencionados Anteriormente O Por Cualquier
其它cuesti吗?nrelacionada con Servicios para los miembros, inclusive:

吗?Reclamos,Benfficios O Consultas de Inscripci?n
吗?Tarjetas de ID perdias /robadas
吗?Cambios de Domicilio
吗?Cualquier Otra Consulta Relacionada Con Sus Bevelicios O Plan De Salud

现在塞西在哪里?n 1557
《地平线NJ健康》没有比bob电竞投注例吗?你是为通信服务的吗?没有理由歧视吗?raza的动机,
Color,Sexo,Nacionalidad,Edad O Discapacidad,Puede Thinear un Reclamo Por isciminaci?n,tambi?n conocido como queja
de la secci?n 1557. se puede comunicar con el Coordinador de derechos chamees de bob电竞投注Horizo​​ n Nj Health Lamando Al N?Mero de
如果你的服务与你的名字相反那么你的名字和你的名字是相同的?护士:

bob电竞投注地平线NJ健康?民权协调员
Po Box 10194.
纽瓦克,NJ 07101

adem?s,puede skinear una queja de derechos chames oficina de derechos chirtes(ocr)del delectentame de salud y
为人类服务。UU。电动吗?Nicamente a Trav?Sel Portal de Quejas de La oficina de Derechos Chirs,disponible en
https://ocreportal.hhs.gov/croc/portal/lobby.jsf,o por correo o tel?fono a:

民权总部办公室
美国卫生与公众服务部,位于西南部独立大道200号
华盛顿HHH大厦509F室,邮编20201
1-800-368-1019或1-800-537-7697(TDD)

Hay Disponibles Formularios de Quejas de la Ocr en www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html。

Para Ayuda en Espa?OL,LLAME A 1-800-682-9090(TTY 711)。



Inserci?n en varios iniomas
servicios de threadetaci?n en varios idiomas

atenci?n:si habla otro atioma que没有海洋Espa?ol,tiene a
苏disposici ?nservicios gratuitos de asistencia ling??stica.
Llame Al 1-800-682-9090(TTY 711)。este documento tambi?n
美东时间?DisploSible en Otros Idiomas,如同?como en otros formatos,
como characters grandes y盲文。
注意:如果您说英语,您可以免费使用语言援助服务,可供您使用。称呼
1-800-682-9090(TTY 711)。

} ' j ? 5 t ?1-800-682-909051: ?)f: ? D ? f ? ?JfFJifflcpx 1 ? PJ.l: J % JU1H ? ? R1fl孩子们。El} Jgfrf % 0 ?

? ?我:21 - 01 ?非政府组织人工智能?? ?2101 J:: 1 ? !} dl: JI -“?h ?01去了? ?- * 5。:)?利奥。

1-800-682-9090 (TTY 711) \=:l::I O ?吗?2 . ?哦?吗?我2。

Atencao:Se Fala Portugues,Encontram-Se Diseoniveis Serviyos语言学,免费。

Ligue para 1-800-682-9090 (TTY 711)。

吗??ATL:?l {l_ct.it:> j?l $'?lc-0 ciuc-tct.l?,ctl?:?c - s?l“t:ll?<?l2.l?cu:uu ct.l {l?l l {l?gtlc-tei .. \:l? - ?在8?
1-800-682-9090(TTY 711)。

UWAGA: jezeeli m6wisz popolsku, mozesz skorzystac z poocy j?zykowej。Zadzwori pod号码

1-800-682-9090(TTY 711)。

Attenzione:在Caso La Lzingua Parlata Sia L'Italiano,Sono Disponibili Servizi Di Asstenza Lineistica Gratuiti。

Chiamare IL Numero 1-800-682-9090(TTY 711)。

1-800-682-9090 ....,l.k ... j \ wl4.i,.... i.i。,;。0! - ,o.lli .. :: ..,我......:.. 1.:i.s .j?\。一个?.ji。/ j ....,:我_;?o:o \),s。; .. :: ..,_ ..,lu,j?-1l.l _,1..g fa?_,i.ll4..l:。y ,,.:1.1 ..

(711 /'UR'“”''_,L.L ,,)
Pauna Wa:Kung Nagsasalita Ka Ng Tagalog,Maaari Kang Gumamit NG MGA Serbisyo Ng Tulong Sa Wika Nang
瓦邦巴德。Tumawag SA 1-800-682-9090(TTY 711)。

Bhhmahhe:Ecmr Bbl Robopttte HA Pycckom 513bike,到Bam,D,Ocyyntthi 6eCnnathhie Ycnyrtt Nepebo,D,a。

3BOHIITe 1-800-682-9090 (TeJieTaiin 711)。

亚空间:Si W Pale Kreyol Ayisyen,Gen Sevis Ed Pou Lang Ki Diveonib Gratis Pou ou。

RELE 1-800-682-9090(TTY 711)。

t。?: ?3-TfCT吗?吗?g-ill 3 fr1cfl ?: > ?艾尔?ti f, I <。c1 I ?3 q <>I ?tr g-1
1-800-682-9090(TTY 711)?cfir> f cfizi
楚y:nsu b。;在n6i tisng vi?t,c6 cac dich v \ l h6 trq ngon ngfr mi?n phi danh cho b。;在。goi s6.
1-800-682-9090(TTY 711)。

注意:如果您在法国,请您提供您所建议的语言服务
gratuitement。Appelez le 1-800-682-9090 (ATS 711)。

u-:...fi J\.S _ U:H y?..i U:/"' us.a wL.? ? ..l..l.a ? ,:J?j .fi Y.l ? 'Ll:H c11.J-! _,..i) Y.\ pl :)..i ?
1-800-682-9090(TTY 711)。

(TTY 711)。



关怀在最后取消
COMUNICACIONES CONFIDENCIALES

Lea Las Instucciones en la p?gina 2蚂蚁de consternar este formulario。re deven完成托斯洛杉矶坎波科。
现在有必要有一个独立的公式吗?莉莎,赛格吗?ncorresponda. Escriba toda la
InformAci?N Con Letra清晰,除了Donde SE Reqiera Una Firma。

Para solicitar la cancel ?nde las comunicaciones confidenciales que se crearon o existen de usted, complete la informaci?n
一个连续式吗?n,firme en elspacio proporcionado y env?e elf formulario a Homeinurbob电竞投注e nj health,Attn:Hipaa Team,1700 American Blvd.
Pennington, NJ 08543,传真1-609-538-1574。

EC002912D.

secci?n答:信息?n del miembro

SECCI吗?N B: INFORMACI吗?N交替接触para eliminar

CANCELACI吗?秘密通讯的秘密

1.数量del miembro : __________________________________ 2。Fecha de nacimiento: ________________
3. Nombreel Del Suscriptor:________________________________________________________________
4. N.?De Id De Miembro de bob电竞投注Horizo​​ n NJ Health:_____________________________________________________
5.Domicilio : _____________________________________________________________________________

Domicilio邮政:______________________________________________________________________
Ciudad:____________________________________________________________________________________________________________
带动下 : ______________________ C ?digo邮政 : _______________________________________________
联合国吗?电话号码?fono : __________________________________________________________________________
direcci?n de correo电器?尼科:________________________________________________________________
拍摄?一个第一个LAS Comunicaciones Orales Con Horizo​​bob电竞投注 n NJ Health:_______________________________________
(D ?如果你不介意的话,我们可以在这里见面吗?a)

哟 , _________________________________ , solicito la cancelaci吗?什么是通信?nconfidencial de mi informaci?n
Privada Con bob电竞投注Health NJ Health Y Sus Asociados Comerciales,包括Zhiancci?n de la protecci?n con callase?一个que se ha
建立一个新的公司,并在NJ健康协会的地平线通讯中单独关注这个公司。bob电竞投注Tambi吗?n
Entiendo Que Esto Entrar?en Vigencia Una Vez que bob电竞投注Horizo​​ n NJ Health Haya Recifido Y Procesado Esta Solicatud Por Escrito。

Firma del miembro / solicitante * ________________________________________ Fecha : ___________________
Nombre En Letra de Perrenta _____________________________________________________________

* Solo El Miembro O El代表个人Que Oriallmente Eastupeci?las comunicaciones confidenciales puede
Rescindir el acuerdo。

Licenciatario Depositiente de Blue Cross和Blue Shield协会



提示:请注意,请在最后取消
COMUNICACIONES CONFIDENCIALES
Instucciones Generales:Todos Los Campos Son Dentigatorios A Menos Que Se EscenifiqueLoifiqueLoc。
有一个完整的公式是可以取消的吗?n Horizon NJ Health的机密文件bob电竞投注
这个公式不能与之相抵消吗?existente。

NOTA:ES NECESARIO Thinear IN Formulario Depositiente Y Documentaci?N段Cada Miembro en La Cobertura,SEG?N对应。

secci?n a.fignaci?n del miembro

斯塔secci吗?nsolicita informaci?n relacionada con el miembro
Para la Cual Se Solicita La Canceraci?n de las comunicaciones
Concidenciales Con bob电竞投注Horizo​​ n NJ健康。en el campo del isscriptor,
《埃斯克里巴的名字》《丽莎的名字》这里是什么?莉莎西文
你的人格是什么?liza de seguro的地平线bob电竞投注NJ健康。
Secci吗?nB. Informaci?n alternativa de contacto para eliminar

Una Vez Recifida La Solicatud Completa Para La Cancaraci?n de las
通讯机密,地平线NJ健康消除研讨会?bob电竞投注
Toda La Informaci吗?n alternativa de contacto que se abberteci?
对保密信息的关注,包括这个
拍摄?一个。Todas Las Comunicaciones Futuras de Horizo​​ n
NJ健康中心?不是长官吗?nregistrada del suscriptor.

Env吗?这个公式是什么?护士:

bob电竞投注
ATTN:HIPAA团队
1700美国Blvd.
彭宁顿,新泽西州08543

传真a:

1-609-538-1574



不要有任何歧视?n

bob电竞投注Horizo​​ n NJ Health Cumple Con Todas Las Leyes Federales Vigentes Sobre Los Derechos Chame Y NO ISCIVIMA SOBRE LA Base de
La raza, el color, el g?nero, la nacionalidad, la edad, las discapacidades, el embarazo, la identidad de g?nero, el sexo, la
orientaci吗?n你的性取向是什么?ndel plan, incluidas las decisiones relativas a la inscripci?n y los
锻炼耐力。

bob电竞投注Horizo​​ n NJ Health Proporciona Ayuda Y Servicios Sin Costo A LAS Personas Con Discapacidades Para Que Se Comuniquen de Mane-
你现在的病情如何?你想要什么?e informaci吗?nescrita en otros idiomas.

C ?我想和公司联系
缩写吗?请问1-800-682-9090 (TTY 711)在哪里?mero电话?这就是为什么
Reverso de su tarjeta de id de miembro si necesita la Ayuda Y Los Servicios Sin Costo Mencionados Anteriormente O Por Cualquier
其它cuesti吗?nrelacionada con Servicios para los miembros, inclusive:

吗?Reclamos,Benfficios O Consultas de Inscripci?n
吗?Tarjetas de ID perdias /robadas
吗?Cambios de Domicilio
吗?Cualquier Otra Consulta Relacionada Con Sus Bevelicios O Plan De Salud

现在塞西在哪里?n 1557
《地平线NJ健康》没有比bob电竞投注例吗?你是为通信服务的吗?没有理由歧视吗?raza的动机,
Color,Sexo,Nacionalidad,Edad O Discapacidad,Puede Thinear un Reclamo Por isciminaci?n,tambi?n conocido como queja
de la secci?n 1557. se puede comunicar con el Coordinador de derechos chamees de bob电竞投注Horizo​​ n Nj Health Lamando Al N?Mero de
如果你的服务与你的名字相反那么你的名字和你的名字是相同的?护士:

bob电竞投注地平线NJ健康?民权协调员
Po Box 10194.
纽瓦克,NJ 07101

亚当?现在,可以在公民法律委员会(OCR)的基础上提出公民法律
salud y servicios humanos de los ee。UU。电动吗?Nicamente a Trav?Sel Portal de Quejas de La oficina de Derechos Chirs,
DisploSibilive en https://ocreportal.hhs.gov/crocl/portal/lobby.jsf,O Por Correo o Tel?Fono Al:

民权总部办公室
美国卫生与公众服务部,位于西南部独立大道200号
华盛顿HHH大厦509F室,邮编20201
1-800-368-1019或1-800-537-7697(TDD)

Hay Disponibles Formularios de Quejas de la Ocr en www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html。

Para Ayuda en Espa?OL,LLAME A 1-800-682-9090(TTY 711)。



Inserci?n en varios iniomas
servicios de threadetaci?n en varios idiomas

atenci?n:si habla otro atioma que没有海洋Espa?ol,tiene a
苏disposici ?nservicios gratuitos de asistencia ling??stica.
Llame Al 1-800-682-9090(TTY 711)。este documento tambi?n
美东时间?DisploSible en Otros Idiomas,如同?como en otros formatos,
como characters grandes y盲文。
注意:如果您说英语,您可以免费使用语言援助服务,可供您使用。称呼
1-800-682-9090(TTY 711)。

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1-800-682-9090 (TTY 711) \=:l::I O ?吗?2 . ?哦?吗?我2。

Atencao:Se Fala Portugues,Encontram-Se Diseoniveis Serviyos语言学,免费。

Ligue para 1-800-682-9090 (TTY 711)。

吗??ATL:?l {l_ct.it:> j?l $'?lc-0 ciuc-tct.l?,ctl?:?c - s?l“t:ll?<?l2.l?cu:uu ct.l {l?l l {l?gtlc-tei .. \:l? - ?在8?
1-800-682-9090(TTY 711)。

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Bhhmahhe:Ecmr Bbl Robopttte HA Pycckom 513bike,到Bam,D,Ocyyntthi 6eCnnathhie Ycnyrtt Nepebo,D,a。

3BOHIITe 1-800-682-9090 (TeJieTaiin 711)。

亚空间:Si W Pale Kreyol Ayisyen,Gen Sevis Ed Pou Lang Ki Diveonib Gratis Pou ou。

RELE 1-800-682-9090(TTY 711)。

t。?: ?3-TfCT吗?吗?g-ill 3 fr1cfl ?: > ?艾尔?ti f, I <。c1 I ?3 q <>I ?tr g-1
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楚y:nsu b。;在n6i tisng vi?t,c6 cac dich v \ l h6 trq ngon ngfr mi?n phi danh cho b。;在。goi s6.
1-800-682-9090(TTY 711)。

注意:如果您在法国,请您提供您所建议的语言服务
gratuitement。Appelez le 1-800-682-9090 (ATS 711)。

u-:...fi J\.S _ U:H y?..i U:/"' us.a wL.? ? ..l..l.a ? ,:J?j .fi Y.l ? 'Ll:H c11.J-! _,..i) Y.\ pl :)..i ?
1-800-682-9090(TTY 711)。

(TTY 711)。



A部分 - 会员信息

b节-请求理由

c节-备用联系信息

要求保密通信

1.会员名称:______________________________________ 2.出生日期:______________________
3.用户?姓名 : ______________________________________________________________________
4.bob电竞投注地平线NJ健康成员ID #: _____________________________________________________________
5.地址:__________________________________________________________________________

为您的请求提供原因。您的答案应具体且详细。
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

邮寄地址 : ___________________________________________________________________________
城市 : ______________________________________________ 状态 : _________ 邮政编码 : __________________
*如果没有提供备用地址,Horizo​​ n NJ Health将保留所有邮件bob电竞投注

你需要联系隐私办公室来取回它。

电话#:_____________________________电子邮件地址:____________________________________

与地平线NJ健康的口头通信密码:______________________bob电竞投注_______________________
(您的密码长度必须为4到10个字符;可以使用字母和数字的组合。
设置一个只有你自己知道的密码。)

I,_________________________________,请求通过Horizo​​ n NJ Health的私人信息进行沟通bob电竞投注
及其商业伙伴,被送到替代位置或以其他方案达成。我理解这个请求适用
只有地平线NJ健康公司给我的信息bob电竞投注我也明白这将在我提交书面请求之前生效
终止或更改,而Horizon NJ Health处理此类书面请bob电竞投注求。
会员/请求者的签名* _____________________________________date:____________________
打印的名字 ____________________________________________________________________________
*圈出会员或其他请求者。如果请求者除了成员以外,请求者必须签名并附上

显示授权代表会员行事的文档。
蓝十字和蓝盾协会的独立授权人

要求
保密通信

在完成此表单之前,请阅读第2页的阅读说明。所有条目都必须填写。需要单独的表格
保单上的每个成员,视情况而定。除需要签名外,请清楚打印所有资料。
若要求保密通信,请填写以下信息,在提供的空白处签名,并交回:
bob电竞投注地平线NJ健康,签名者:HIPAA团队,美国大道1700号。Pennington, NJ 08543或传真1-609-538-1574。

EC002912A



说明:要求保密通信
一般说明:除非另有说明,否则需要所有字段。
当会员希望建立与地平线NJ健康的另一种通讯方式时,应填写此表格。bob电竞投注
但是,请求首先符合HIPAA法规所建立的标准,被视为有效的机密
通信请求。如果请求字段的B-Leation部分不符合此标准,则会被拒绝,会员将
建议填写适当的HIPAA表格。

注意:适用的每个成员都需要单独的表单和文档。

第A节会员信息

本节请求与成员有关的信息
与Horizon NJ Health进行了哪些机密通信bob电竞投注
请求。在订阅者字段中,写出名称
投保人。保单持有人是指持有保单的个人
与地平线NJ健康的保险单。bob电竞投注
B.请求的原因

会员或请求者应提供尽可能多的信息
以便Horizon NJ Heabob电竞投注lth能够确定
如果请求合理,符合有效的标准
HIPAA定义的机密通信请求
法规。如果表单不符合标准,请求
会否被拒绝,会员会被告知适当的
形式完成。
C. C.备用联系信息

给出的信息将提供地平线NJ健康交替bob电竞投注
与会员通信手段。所有的通信
适用于会员将被引导到替代方案
填写表格上的地址。信件将被转到
提供的备用地址;然而,通信将
继续发送给订阅者。
如果没有提供或不能提供地址,通信
将由Horizo​​ n BCBSNJ?S隐私办公室收到。成员
必须联系隐私办公室取回它。你可联络
隐私办公室邮寄:隐私办公室PP-16C Horizon BCBSNJ, PO
新泽西州纽瓦克市420号信箱07101-9968;或致电1-973-466-5781。
要求成员提供密码以更好的启用
bob电竞投注来控制对他们私人信息的访问。
在通话期间,来电者需要输入此密码
验证过程。

将此表格邮寄给:

bob电竞投注
ATTN:HIPAA团队
1700美国Blvd.
彭宁顿,新泽西州08543

或传真至:
1-609-538-1574



非歧视通知

bob电竞投注地平线NJ健康遵守适用的联邦民权法律,不歧视或排除
人们或在种族,颜色,性别,国家起源,年龄,残疾,怀孕,性别认同的基础上以不同方式对待它们,
在计划管理中,性别,性取向或健康状况,包括入学和福利确定。

bob电竞投注Horizon NJ Health为残疾人提供免费的帮助和服务,以便他们与我们进行有效的沟通,例如
用其他语言编写的标牌语言口译员和信息。

联系会员服务
请在1-800-682-9090(TTY711)或会员身份证背面的电话号码致电会员服务,
如果您需要上面指出的自由助剂和服务以及所有其他成员服务问题,包括:

吗?索赔,福利或注册查询
吗?丢失/被盗身份证
吗?地址变更
吗?与您的福利或健康计划有关的任何其他询问

提交第1557条申诉
如果您认为Horizo​​ n NJ健康bob电竞投注未能提供免费的沟通援助和服务或歧视
根据种族,肤色,性别,国籍,年龄,或残疾,你可以提出歧视投诉
1557条款的不满。bob电竞投注地平线NJ健康吗?可致电会员服务电话与美国人权事务协调人联系
在会员身份证的背面或通过写入以下地址:

bob电竞投注地平线NJ健康?民权协调员
Po Box 10194.
纽瓦克,NJ 07101

您还可以向美国卫生和人类服务部门,民权办公室(OCR)提出民权投诉,
透过公民权利投诉办事处的入门网站,网址为https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf,
或邮寄或致电:

民权总部办公室
美国卫生与公众服务部,位于西南部独立大道200号
华盛顿HHH大厦509F室,邮编20201
1-800-368-1019或1-800-537-7697(TDD)

OCR投诉表格可在www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html下载。

Para Ayuda en Espa?OL,LLAME A 1-800-682-9090(TTY 711)。



多语言插入
多语言翻译服务

注意:如果你说英语以外的语言,
提供免费的语言援助服务
你。致电1-800-682-9090(TTY 711)。本文件也是如此
可用其他语言,以及其他格式,如其他格式
作为大印刷和盲文。
优先考虑:Si Habla Espa?OL,Tiene A Su Disposici?N Servicios Gratuitos de Asistencia Ling?Istica。llame al.

1-800-682-9090(TTY 711)。

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Atencao:Se Fala Portugues,Encontram-Se Diseoniveis Serviyos语言学,免费。

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1-800-682-9090(TTY 711)。

UWAGA: jezeeli m6wisz popolsku, mozesz skorzystac z poocy j?zykowej。Zadzwori pod号码

1-800-682-9090(TTY 711)。

Attenzione:在Caso La Lzingua Parlata Sia L'Italiano,Sono Disponibili Servizi Di Asstenza Lineistica Gratuiti。

Chiamare IL Numero 1-800-682-9090(TTY 711)。

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Pauna Wa:Kung Nagsasalita Ka Ng Tagalog,Maaari Kang Gumamit NG MGA Serbisyo Ng Tulong Sa Wika Nang

瓦邦巴德。Tumawag SA 1-800-682-9090(TTY 711)。

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1-800-682-9090(TTY 711)。

注意:如果您在法国,请您提供您所建议的语言服务
gratuitement。Appelez le 1-800-682-9090 (ATS 711)。

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1-800-682-9090(TTY 711)。

(TTY 711)。



要求终止
保密通信

在完成此表单之前,请阅读第2页的阅读说明。所有条目都必须填写。需要单独的表格
保单上的每个成员,视情况而定。除需要签名外,请清楚打印所有资料。
要要求终止为您创建或存在的机密通信,请填写这些信息
请在下方提供的空白处签名,然后返回:Horizon NJ Health, Attn: HIPAA bob电竞投注Team, 1700 American Blvd。彭宁顿,新泽西州08543
或通过传真在1-609-538-1574。

EC002912B.

A部分 - 会员信息

B部分 - 删除的备用联系信息

终止机密通信

1.会员名称:______________________________________ 2.出生日期:______________________
3.用户?姓名 : ______________________________________________________________________
4.bob电竞投注地平线NJ健康成员ID #: _____________________________________________________________
5.地址:__________________________________________________________________________

邮寄地址 : ___________________________________________________________________________
城市: __________________________________________________________________________________
状态 : _______________________ 邮政编码 : ______________________________________________________
电话#:__________________________________________________________________________
电子邮件地址: ___________________________________________________________________________
与地平线NJ健康的口头通信密码:______________________bob电竞投注_______________________
(如想不起密码,请留空)

我 , _________________________________, 请求终止我的私人的保密通信
地平线NJ Health及其业bob电竞投注务员工的信息,包括终止密码保护
为此目的而建立的。据我所知,此请求仅适用于Horizon NJ Health对我的通信。bob电竞投注我也
请理解在Horizon NJ Health收到并处理本书面请求后,上述规定将生效。bob电竞投注
会员/请求者的签名* _____________________________________date:____________________
打印的名字 ____________________________________________________________________________

*仅限最初建立保密通信的会员或个人代表
可以终止协议。

蓝十字和蓝盾协会的独立授权人



说明:请求终止机密通信
一般说明:除非另有说明,否则需要所有字段。
当成员希望终止与地平线NJ健康建立机密通信时,必须完成此表格。bob电竞投注
此表单不能用于终止现有密码。

注意:适用的每个成员都需要单独的表单和文档。

第A节会员信息

本节请求与成员有关的信息
与地平线的机密通信终止
要求NJ健康。在订阅者字段中,写下名称
投保人。保单持有人是持有保单的个人
地平线NJ健康的保险政策bob电竞投注
B.要删除的备用联系信息

在收到完整的终止请求后
机密通信,Horizo​​ n NJ健康将删除bob电竞投注
所有与之建立的替代联系信息
要求保密通信,包括密码。
未来地平线NJ健康的所有通讯都将bob电竞投注
重定向到订户?S地址的档案。

将此表格邮寄给:

bob电竞投注
ATTN:HIPAA团队
1700美国Blvd.
彭宁顿,新泽西州08543

或传真至:
1-609-538-1574



非歧视通知

bob电竞投注地平线NJ健康遵守适用的联邦民权法律,不歧视或排除
人们或在种族,颜色,性别,国家起源,年龄,残疾,怀孕,性别认同的基础上以不同方式对待它们,
在计划管理中,性别,性取向或健康状况,包括入学和福利确定。

bob电竞投注Horizon NJ Health为残疾人提供免费的帮助和服务,以便他们与我们进行有效的沟通,例如
用其他语言编写的标牌语言口译员和信息。

联系会员服务
请在1-800-682-9090(TTY711)或会员身份证背面的电话号码致电会员服务,
如果您需要上面指出的自由助剂和服务以及所有其他成员服务问题,包括:

吗?索赔,福利或注册查询
吗?丢失/被盗身份证
吗?地址变更
吗?与您的福利或健康计划有关的任何其他询问

提交第1557条申诉
如果您认为Horizo​​ n NJ健康bob电竞投注未能提供免费的沟通援助和服务或歧视
种族,颜色,性别,国家起源,年龄或残疾的基础,您可以提出差别投诉,也称为一节
1557的不满。bob电竞投注地平线NJ健康吗?请拨打会员服务电话
您的会员身份证或通过写入以下地址:

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Po Box 10194.
纽瓦克,NJ 07101

您还可以向美国卫生和人类服务部门,民权办公室(OCR)提出民权投诉,
透过公民权利投诉办事处的入门网站,网址为https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf,
或邮寄或致电:

民权总部办公室
美国卫生与公众服务部,位于西南部独立大道200号
华盛顿HHH大厦509F室,邮编20201
1-800-368-1019或1-800-537-7697(TDD)

OCR投诉表格可在www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html下载。

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