质量改进计划

“地平线NJ健康质量改善计划”的bob电竞投注目标是帮助你过上更健康的生活。我们关注你的健康和你看医生时得到的护理。我们想要确保您对得到的照顾和服务感到满意。

该计划的目标是确保:

  • 你有医生为你服务,你会得到最好的治疗。
  • 你对Horizo​​ n NJ健康和你bob电竞投注的医生很满意。
  • 我们让您轻松获得良好的保健。
  • 我们遵守新泽西州和认证团体为地平线NJ健康制定的法律和标准。bob电竞投注

要了解我们朝着目标所取得的进展,请回顾我们的质量改进计划描述

如需更多有关地平线NJ健康质量改善计划的信息,请致电bob电竞投注1-800-682-9094(TTY:1-800-654-5505)询问质量部门。

性能结果

每年,Horizon bob电竞投注NJ Health都会参加HEDIS项目评审。HEDIS是医疗保健效果数据和信息集(Healthcare Effectiveness Data & Information Set)的缩写,是一种工具,全国各地的医疗计划都用它来衡量向其成员提供服务和护理的质量。要了解地平线NJ健康的排名,请访bob电竞投注问NCQA健康保险计划评级2018-2019-摘要报告医疗补助

你也可以浏览ncqa.org.获取更多信息和健康计划HEDIS结果摘要。

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新泽西

政府计划



2021年质量改进
项目描述



2021 QI计划说明

第2页,共41页专有和机密





1.质量改进的目的(气)计划 ...............................................................................................................4

2.项目范围 ......................................................................................................................................................................4

3.气程序目标/目标 ................................................................................................................................................7

3.1计划评估............................................................................................................................................... 7.

4. QI计划的结构........................................................................................................................................... 8.

4.1管理机构 .......................................................................................................................................................8

4.2委员会......................................................................................................................................................... 9.

4.3参与供应商纳入气项目 ............................................................................................ 12

4.4 GP组织结构图 .......................................................................................................................................... 13

4.5气项目?年代的资源 .......................................................................................................................................... 13

4.6外部质量审核 .......................................................................................................................................... 18
4.6.1医疗援助和卫生服务部/岛屿同行审查组织........18
4.6.2医疗保险和医疗补助服务中心(CMS) ) .....................................................错误!书签没有定义。

4.7。行为健康 ................................................................................................................................................... 19

5.气项目?s函数 ..................................................................................................................................................... 20

5.1成员安全 ....................................................................................................................................................... 20

5.2健康之间的差距 ................................................................................................................................................ 21
5.2.1复杂的健康需求......................................................................................................................................... 21.

5.3质量保证 ................................................................................................................................................... 22
5.3.1不满和上诉 .........................................................................................................................................22

5.3.1.1医疗补助的不满 .................................................................................................................................22
5.3.1.2 Medicare不满............................................................................................................................... 23.


5.3.2护理质量和服务 ....................................................................................................................................24

5.3.2.1护理质量和服务 .......................................................................................................................26
5.3.2.1.1死亡率数据 ................................................................................................................................26

5.3.3项目为老年人和残疾人 ..................................................................................................................26
5.3.4人口健康.............................................................................................................................................。27.
5.3.5审计和报告 .................................................................................................................................................27
5.3.6定期筛查,早期诊断和治疗(EPSDT)——领导筛选 ..............................................28

5.4策略管理 ................................................................................................................................................ 29日

5.5委托监督 .............................................................................................................................................. 30

5.6符合州和联邦法规和NJ医疗补助管理医疗合同要求...............31

5.7认证...................................................................................................................................... 33.



2021 QI计划说明

第3页,共41页专有和机密



5.8资格审查和Re-credentialing ......................................................................................................................... 33

5.9临床实践指南(CPGS)........................................................................................................................ 33.

5.10文化素质和健康素质 ............................................................................................................... 34

5.11欺诈,浪费,虐待...................................................................................................................................... 35.

5.12程序性能 ............................................................................................................................................. 35
5.12.1气项目工作计划 .................................................................................................................................36
5.12.2性能改进项目(pip值 ) .................................................................................................36

5.12.2.1医疗补助点子(国家点子 ) .......................................................................................................................36
5.12.2.2医保点子(CMS点子/ CCIPs ) .............................................................................................................37

5.12.3医疗数据和信息设置(海迪有效性 ) .......................................................................37
5.12.4星....................................................................................................................................................... 38.
5.12.5医疗服务提供者和消费者评估系统(CAHPS ) .......................................................38
5.12.6卫生成果调查(HOS)................................................................................................................. 38.

5.13新举措 ........................................................................................................................................................ 39

5.14持续改进的机会........................................................................................................... 40.




程序说明附件

附件1?2020-2021医疗补助管理长期服务和支持(MLTSS)方案描述

附件2?2021 FIDE-SNP护理管理和质量管理方案描述

附件3 ?2021年GP委员会组织结构图

附件4 - GP执行组织结构图

附件5 - 质量管理组织图表







2021 QI计划说明

第4页,共41页专有和机密





1.质量改进(QI)计划的目的
地平线的目的是什么?QI计划是系统地监测、评估、跟踪、趋势和

不断提高其成员的护理,服务,健康状况和安全的质量。QI计划是

设计要全面,有必要的资源,基础设施,和权力来满足

项目?美国的目标和目的。该计划还监控质量保证活动,包括

制定临床标准、医疗评估和成员经验调查。气项目

监督医疗补助,Medicare,管理长期服务和支持(MLTS)的质量相关活动

和FIDE-SNP。



2.项目范围
QI项目适用于Horizon?it’政府计划(GP)业务范围的

齐方案服务的会员资格包括:Horizo​​ n NJ Health(Medicaid&MLTbob电竞投注S),Horizo​​ n NJ TotalCare

(HMO D-SNP),医疗保险补充和医疗保险优势HMO和PPO计划。

齐方案的范围包括员工的临床和服务方面

接收。项目监督地平线?美国努力监测和改善预防,急性的,慢性的,

行为和康复方面的护理。计划也审查计划?美国的倡议和成果

与会员和提供者满意度和教育,获取和护理的可用性有关,差异

保健、护理的连续性和协调、成员的申诉/不满、护理质量问题、

临床和服务质量指标和提供者的认证。程序效果更改为

改善视野?在医疗保健效果数据和信息集(HEDIS)上的表现,星星,

医疗服务提供者及系统的消费者评估(CAHPS)及健康结果调查(HOS)。


由于不符合州和联邦的要求和时间表,Horizon BCBSNJ?政府计划QI计划
描述作为一个总体指南,同时允许单个业务线满足其特定的合同和法规
在必要时通过创建企业特定QI计划的要求。这些特定于行业的课程
描述由QIC审核和批准。这种结构允许单独的业务线(MLTSS for e