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47会员服务:1-800-682-9090

你采取个人非常重要
对你的医疗保健和费用负责
你的关心。确保你知道的足够多
可能是关于你使用的医生和
他们提供治疗。

医疗诈骗造成了数十亿美元的损失
每年的浪费和滥用。这意味着钱
支付可能永远可能的服务
给予。它也可能意味着服务
收费不是所表演的。欺诈罪,
医生和会员的浪费和滥用
威胁到我们的医疗体系,而且可以
欺骗消费者。

什么是欺诈、浪费和滥用?
欺诈和虐待在某人时发生
故意给出了让我们的虚假信息
有些人得到了他们无权得到的福利。

医生欺诈、浪费和滥用的例子
吗?锻造或改变账单或收据

吗?用于未执行的服务的结算

吗?给患者为证明虚假诊断
测试,手术或其他程序
不是医学上必要的

吗?对于同一服务,不止一次账单

成员欺诈,浪费和滥用的例子
吗?故意说谎,导致了你的失败

或者另一个人获得福利
你或他们没有权利

吗?借出或出售Horizon NJ Healthbob电竞投注
会员身份证或资料上
卡给别人

吗?锻造或改变处方

滥用您的Horizon NJ bob电竞投注Health ID卡
可能导致您失去卫生资格
护理服务。欺诈和虐待也是犯罪
可判处可能的时间的法律行动
在监狱里。

如果你或你知道的人意识到健康
关心欺诈,浪费和滥用,你应该
立即向Horizo​​ n NJ健康报告bob电竞投注
欺诈热线在1-855-FRAUD20
(1-855-372-8320) (TTY 711),或New Jersey
医疗补助欺诈师1-888-937-2835
(TTY 1-877-294-4356)。
提交报告时,请清楚
你相信哪个人正在犯下
欺诈,告诉我们服务或项目的日期
问题,并尽可能详细地描述
这可能是你认为是诈骗的原因
提交。如果可能,请包括您的
姓名,电话号码和地址所以我们
如果我们在此期间有疑问,请与您联系
调查。

我们会处理你提供的任何信息
严格的机密性,没有医疗信息
将在没有合法授权的情况下发布。
当你报告可疑的保险欺诈时
不需要给你的联系方式。如果
您决定提供联系信息,我们
会在合法范围内尽量保密吗
可能的。

bob电竞投注Horizo​​ n NJ Health有一个申诉程序
为了解决成员之间的分歧,
提供者和/或Horizo​​ n bob电竞投注NJ Health?S操作
或成员不满的任何原因。之上
请求,申诉通知和上诉
权利应符合您的主要语言。你可以
在您的主要文件中提起申诉和/或上诉
语。您还将收到该决定
用你的主要语言。关于的问题
会立即进行紧急护理
将解决关于紧急护理的问题
48小时内用你的母语。
bob电竞投注地平线NJ健康不会歧视
会员或试图取消会员资格
提出申诉或上诉。

申诉程序
申诉可以通过电话或书面提交
通常可以通过接触来解决
会员服务。如果您有申诉,请致电
1-800-682-9090(TTY 711),谈谈它
我们的成员服务代表之一。如果
您想要,您可以向以下方式发送书面申诉:

申诉部门
1700美国Blvd.
Pennington,NJ 08534

牙科申诉可以通过电话提出
1-855-878-5371(TTY 1-800-508-6975)。这
牙科运营组将处理所有牙科
申诉并向您发送一封信
结果。

当我们收到您的电话或信件时,
将发生以下步骤:
1.如果你要申诉,那你就是会员

服务代表将可用
讨论并帮助解决你的不满。
在此调用成员服务
代表将每次尝试
解决你的不满。

吗?如果您不满意
会员服务部门的决议
在你打电话的时候,告诉
代表和申诉将
被转发到Horizo​​ n Nbob电竞投注J Health?s
投诉决议分析师进一步
调查。

吗?投诉解决分析师将
调查申诉,你会
获得关于该书面的书面通知
在收到后30天内的结果
怨恨。

2.如果您通过邮件提交书面申诉,
投诉解决分析师会尝试
在24小时内通过电话与您联系
对收到的申诉进行讨论
并帮助解决你的不满。
投诉解决分析师将
记录讨论的所有信息
与您在我们的投诉跟踪系统中。
调查将立即开始。

吗?书面申诉应以
局势紧迫性要求,
但不能迟于收到后30天。
一旦完成,您将收到一个
在最终结果中书面通知
收到30天的申诉。

欺诈、浪费和滥用申诉和上诉程序



49会员服务:1-800-682-9090

上诉
您或您的医生(您的书面批准)
有权要求Horizon NJ Health进bob电竞投注行审查吗
如果我们拒绝或者
减少你的好处。这叫做上诉。
上诉可以是口头的也可以是书面的。上诉
口头存档后必须有书面记录
要求。必须在内部提交所有上诉
拒绝信发出之日起60天内。请
遵循下面描述的上诉过程。

您还有权要求国家
审查Horizbob电竞投注o​​ n NJ Health?S决定
您的服务。这被称为公平听证会。你
如果您是NJ Familycare a,请拥有这种好处
或替代福利计划(ABP)成员。调用
bob电竞投注Horizo​​ n NJ Health 1-800-682-9090(TTY 711)
询问你是否符合条件。你可以要求举办博览会
在完成内部后听证会
的吸引力。但是,请求a
以书面形式的公平听证在120天内
不利决定通知的日期
拒绝确定的内部上诉。

如果您想上诉家庭护理福利,例如
个人护理协助(PCA),由
个人偏好计划,请使用
公平听证过程,内部上诉后
决定,第51页解释。

上诉过程
上诉程序由内部程序组成
Horizo​​ n NJ Healthbob电竞投注完成的上诉。
bob电竞投注Horizo​​ n NJ Health将审查其决定
你要求的服务。如果你不快乐
我们将在内部会议结束时作出决定
还是Horizon NJ bob电竞投注Health?年代决定是
如果没有在规定的期限内完成,你可以要求
您的请求由外面的某人审核
地平线bob电竞投注NJ健康。这是一个外部上诉。

在上诉过程中,您有权
继续获得地平线NJ健康服务bob电竞投注
问题,直到过程结束:

吗?您的上诉将及时提交

吗?该服务以前批准了
bob电竞投注Horizo​​ n NJ健康和上诉涉及
终止,暂停或减少
这项服务

吗?该服务由授权订购
提供者

吗?上诉要求是在当日或之前提出的
最后一天的先前批准
授权,或在10个日历日内
有关不利利益通知的
确定,以后以较晚的方式

如果地平线NJ健康未能满足bob电竞投注
它义务发送不利的通知
福利确定至少10个日历
在前一天之前的几天
经批准的授权,Horizon NJ Healthbob电竞投注应
自动将授权扩展到日期
10后的10个日历日
发送通知。

你可以要求一份福利条款的副本,
指南,协议或其他标准
上诉决定是基于。地平线
NJ健康将提供医疗记录
与测定有关的。

内部的吸引力
您的内部上诉必须稍后开始
在拒绝信发出后60天内
寄给你。你或你的医生必须:

吗?请拨打Hobob电竞投注rizon NJ Health免费电话
1-800-682-9094 (TTY 711)。口头请求
对于上诉,必须随访
写作,或者

吗?传真给上诉部门的信
在1-609-583-3028,或

吗?向我们发送一封信:
层医疗上诉
Po Box 10194.
07101年,新泽西纽瓦克

让我们知道:
1.你的名字和地平线NJ健康bob电竞投注

身份证号码

你的医生姓名

3.你想上诉我们的决定

4.你想上诉的原因

5.如果服务需要紧急或紧急情况
治疗

bob电竞投注Horizo​​ n NJ Health必须用一个人回复你
在30日历日内的决定。如果你的上诉
是关于紧急服务还是紧急服务
治疗后,我们会告诉你你的结果
上诉72小时内(三天?周末
和节假日计数)。

如果我们不批准您要问的服务
对于您的吸引力,Horizo​​ n Nbob电竞投注J Health将发送
你写信解释原因。我们也会告诉你
如何提出外部上诉。

牙科内部上诉
如果你不同意Horizon NJ Healbob电竞投注th?年代
决定,您(或您的提供商,您的书面
同意)有权上诉这一行动。你
有权通过Chion Dental overs申诉
内部上诉过程。你也有
申请吸引独立利用率
审查组织(iuro)。NJ Familycare A.
ABP成员有权要求
公平的听证会。你必须遵循以下内容
内部上诉过程。

卫生计划内部上诉过程:
你可透过以下途径提出内部上诉:

1.在1-855-878-5371调用幼苗牙科
(TTY 1-800-508-6975);和

2.在PO Box 295的临时牙科写作,
密尔沃基,WI 53201。

如果您先致电,您必须跟进您的
电话请求,写信给Scion牙科
上面#2的地址。

你应该在信中附上解释
由于您对我们的决定提出了吸引力的原因
然后签署您的上诉请求。你
自目前有60天的日历日
通知已发送以请求内部
的吸引力。

但是,如果您现在正在接收这些服务,
你想让这些服务继续下去
在吸引力期间自动,您必须
在决赛或决赛前要求进行内部上诉
以前批准的授权或
在10日历内请求内部上诉
通知日期起计的天数
发送,以较晚者为准。

如果你不在这些范围内提出上诉
时间框架,服务将不会继续
上诉。苍蝇牙科将决定你的内部
在收到您的30个日历日内上诉
的吸引力。

如果您或您的治疗提供商相信这一点
30个日历日时间框架决定您的
上诉时间太长会损害你的健康
请致电1-855-878-5371
(TTY 1-800-508-6975)并要求加急,
或快速上诉。加快或快速上诉
意味着Horizon bob电竞投注NJ Health将决定你的
内部上诉在收到72小时内。你
可能会要求加急或快速上诉,如果
如果照顾你,你是一个设施的住院
接收的是紧急或紧急健康状况
担心或者是医学上有必要服用
30个日历日决定上诉可以
以某种方式严重伤害你。

如果你打电话要求加急,或快速
上诉,你不必跟进你的
打电话提出书面要求。

申诉和上诉程序(续)



51会员服务:1-800-682-9090

申诉和上诉程序(续)
外在诉求
如果你想上诉你的内部否认
上诉,你可能会问一个外面的人
请检查bob电竞投注您的请求
为服务。这是由一个独立的人完成的
利用审查组织(IURO)。在
60天的地平线NJ健康日期bob电竞投注
内部上诉决定的书面通知,
你或你的医生必须:

吗?填写申请表
独立医疗保健上诉计划,
用你的内部结果发送给你
地平线NJ健康的上诉决定。bob电竞投注是
一定要在表格上签名。你的签名允许
iuro审查您的病历
和可能是其他医疗信息
需要你上诉。

IURO会在45天内给你它的决定
在它获得所需的所有材料之后
决定。您可以提供您的信息
关于您的案件直接向上诉
可以亲自或通过电话向委员会提交意见。
你可以让别人和你一起去
诉讼程序。

如果你的请求是关于紧急服务或
你应该打给DOBI
在1-609-292-5316 x50998或拨打免费电话
1-888-393-1062,请上诉
48小时内审核(2天?周末
和节假日计数)。你仍然必须完成
表格。

bob电竞投注Horizo​​ n NJ健康必须接受决定
iuro。

公平听证会
除了你的地平线NJ健康的权利bob电竞投注
上诉过程,您可能有权问
国家审查Horizo​​ n NJ Hebob电竞投注alth的决定
对你的服务。这就是所谓的博览会
听力。这件事适用于所有NJ家庭管理
一个成员以及NJ FamilyCare ABP
会员。

如果您不确定您是否有公平的权利
听证,请拨打会员服务免费电话
1-800-682-9090(TTY 711)。
如果您有资格,并希望征求博览会
听到,尽快,但不迟于
从地平线之日起120个日历日
NJ健康?您内部的决定信
申诉时,你必须致函国家:

新泽西公共服务部
医疗援助分工和
卫生服务
公平听证部分
宝盒712.
特伦顿,NJ 08625-0712

在你的信中让国家知道:
1.你的名字和地平线NJ健康bob电竞投注

身份证号码

你的医生姓名

3.你想要一个公平的听证会

4.您想要公平听证会的原因

5.如果服务需要紧急或紧急情况
治疗

6.您的电话号码

7.包括一份地平线NJ健康bob电竞投注
否认信

如果你想继续获得好处
在公平听证过程中,
你必须以书面形式提出要求
10个通知日期的日历日
内部决定后的不利决定
上诉,还是到终了之前的批准
授权,以较晚的为准。你必须
遵循这个时间表,即使你有

要求公平听证的120个日历日。如果
您要求继续享受和您的上诉
被否认,您可能需要支付费用
服务。

听证会上,地平线公司外的人
新泽西州卫生部和州政府会审查你的请求
为服务。这个人是来自
行政法办公室(OAL),谁会
倾听你和其他为你说话或与你一起说话的人
你在听证会上。你有权在
公平听证会或有律师,朋友或其他人
人去或为你。

OAL法官将为国家提供意见
政府会根据你的要求作出决定
是否接受或否认您的请求。这
州将在90天内给您决定,
除非您的请求是为了紧急或紧急情况
治疗。

如果你想上诉国家的决定,
您有权呼吁上诉
优越法院的司。